刑事自诉状

　　自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。

　　被告人：同上，被告人的出生年月确实不知的，可写其年龄。

　　案由：列明案件罪名。

　　诉讼请求：请求法院依法惩处被告人______的________犯罪行为。

　　事实与理由：

　　写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据。

　　证据来源：

　　此 致

　　________人民法院

　　自诉人：

　　年 月 日

　　附：

　　1.本诉状供刑事自诉案件起诉用，用钢笔或者毛笔书写。

　　2."案由和诉讼请求"栏，应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求。

　　3."事实与理由"部分的空格不够用时，可以增加中页。

　　4.自诉状副本份数应当按被告人的人数提交。